Definizione di aborto ricorrente: criteri ESHRE e classificazione
Le linee guida ESHRE (2023) classificano come aborto ricorrente la perdita di 2 o più gravidanze, indipendentemente dal fatto che siano state consecutive o meno. Questa definizione ha sostituito il criterio più restrittivo di 3 perdite consecutive, consentendo un inquadramento diagnostico più tempestivo.
La condizione è nota anche come poliabortività o abortività ricorrente. Si distingue tra:
- Poliabortività primaria: le perdite gestazionali si verificano senza che la coppia abbia mai raggiunto un parto a termine.
- Poliabortività secondaria: le perdite si verificano dopo almeno una gravidanza portata a termine.
La distinzione ha rilevanza clinica perché orienta il percorso diagnostico: la forma primaria è più frequentemente associata a fattori genetici o anatomici, mentre la secondaria può indicare cause acquisite come trombofilie o patologie autoimmuni. Nel conteggio delle perdite rientrano anche le forme molto precoci, come la gravidanza biochimica e la gravidanza anembrionica, cioè il sacco gestazionale che si sviluppa senza embrione, entrambe possibili in modo ripetuto nella stessa coppia.
Cause materne degli aborti ripetuti
Le cause materne rappresentano il gruppo più ampio e articolato di fattori responsabili della poliabortività. Si suddividono in cause anatomiche, endocrine, immunologiche e trombotiche.
Anomalie uterine
Le malformazioni uterine congenite (utero setto, utero bicorne, utero unicorne) e le patologie acquisite della cavità uterina (polipi endometriali, miomi sottomucosi, aderenze intrauterine o sindrome di Asherman) possono compromettere l’annidamento embrionale e il mantenimento della gravidanza. L’incompetenza cervicale, o insufficienza cervicale, cioè la dilatazione precoce e indolore del collo dell’utero, è invece una causa tipica di perdita nel secondo trimestre e può essere corretta in gravidanza con il cerchiaggio cervicale. Secondo le linee guida ESHRE (2023), le anomalie uterine sono presenti in circa il 10-15% delle donne con aborti ricorrenti, rispetto al 5-7% della popolazione generale.
L’utero setto è la malformazione più frequentemente associata a poliabortività e l’unica per cui esiste un intervento correttivo (settoplastica isteroscopica) con evidenze di miglioramento degli esiti riproduttivi.
Fattori endocrini
Diverse condizioni ormonali sono associate ad aborti ripetuti:
- Insufficienza della fase luteale: produzione inadeguata di progesterone nella seconda fase del ciclo mestruale, con effetti sulla recettività endometriale.
- Sindrome dell’ovaio policistico (PCOS): presente nel 40-50% delle donne con poliabortività secondo alcune casistiche, in particolare quando associata a insulino-resistenza.
- Disfunzioni tiroidee: sia l’ipotiroidismo (anche subclinico, con TSH > 2,5 mUI/L nel primo trimestre) sia l’ipertiroidismo aumentano il rischio di perdita gestazionale.
- Diabete mellito non compensato: l’iperglicemia nel primo trimestre è associata a un aumento del rischio di aborto e malformazioni.
- Iperprolattinemia: può interferire con l’ovulazione e la fase luteale.
- Carenza di vitamina D: livelli insufficienti di vitamina D sono stati correlati a una maggiore incidenza di aborto ricorrente e a un’alterata recettività endometriale (dato da verificare).
Insufficienza ovarica e qualità ovocitaria
L’età materna costituisce il singolo fattore di rischio più rilevante per l’aborto spontaneo. Dopo i 35 anni la percentuale di ovociti con anomalie cromosomiche aumenta progressivamente: dal 30% a 35 anni al 50-60% dopo i 40 anni. L’insufficienza ovarica prematura (POI) e la riduzione della riserva ovarica si associano a una maggiore incidenza di embrioni aneuploidi e quindi di perdite gestazionali.
Cause embrionali: anomalie cromosomiche e aneuploidie
Le anomalie cromosomiche dell’embrione rappresentano la causa singola più frequente di aborto spontaneo. Nel 50-60% dei casi di aborto sporadico, l’analisi del prodotto del concepimento rivela un cariotipo anomalo (trisomie, monosomie, poliploidie).
Nelle coppie con aborti ripetuti, la percentuale di anomalie cromosomiche embrionali resta elevata, sebbene tenda a ridursi leggermente rispetto agli aborti sporadici, suggerendo che nelle RPL intervengano anche fattori non cromosomici.
Le aneuploidie più frequentemente riscontrate sono:
- Trisomia 16: la più comune causa cromosomica di aborto nel primo trimestre.
- Trisomia 22, 15, 21: altre trisomie autosomiche ricorrenti.
- Monosomia X (45,X): rappresenta circa il 20% delle anomalie cromosomiche negli aborti.
- Poliploidie (triploidia, tetraploidia): derivano da errori nella fecondazione.
La diagnosi genetica preimpianto (PGT-A) nei percorsi di PMA consente di selezionare gli embrioni euploidi prima del transfer, riducendo il rischio di aborto da causa cromosomica.
Cause paterne e fattore maschile
Il contributo paterno alla poliabortività è meno studiato rispetto a quello materno, ma le evidenze scientifiche recenti ne confermano la rilevanza.
Anomalie del cariotipo
Nel 3-6% delle coppie con aborti ricorrenti, uno dei partner presenta un’anomalia cromosomica strutturale (traslocazione bilanciata, inversione). Queste anomalie non causano problemi al portatore ma possono generare gameti sbilanciati, con conseguente produzione di embrioni con corredo cromosomico alterato.
Frammentazione del DNA spermatico
Un indice di frammentazione del DNA spermatico superiore al 30% (valutato con test TUNEL o SCD) è associato a una maggiore incidenza di aborto ricorrente, anche in presenza di parametri seminali standard (concentrazione, motilità, morfologia) nella norma. Il danno al DNA spermatico può compromettere lo sviluppo embrionale nelle fasi successive alla fecondazione.
Fattori epigenetici
Alterazioni nella metilazione del DNA spermatico e modifiche epigenetiche rappresentano un campo di ricerca in espansione. Fattori come fumo, obesità, esposizione a tossici ambientali e età paterna avanzata possono influenzare la qualità epigenetica degli spermatozoi.
Fattori immunologici e trombofilia
I fattori immunologici e trombofilici rappresentano una causa trattabile di poliabortività e per questo motivo la loro identificazione è particolarmente rilevante.
Sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS)
La sindrome da anticorpi antifosfolipidi è la causa trattabile più frequente di aborto ricorrente. Si diagnostica in presenza di anticorpi antifosfolipidi (anticardiolipina, anti-beta2-glicoproteina I, lupus anticoagulant) confermati in 2 determinazioni a distanza di almeno 12 settimane, associati a storia clinica di trombosi o perdite gestazionali.
Secondo le linee guida ESHRE (2023), la APS è presente nel 5-15% delle donne con RPL. Il trattamento con acido acetilsalicilico a basso dosaggio ed eparina a basso peso molecolare migliora significativamente i tassi di nati vivi.
Trombofilie ereditarie
Le trombofilie ereditarie (mutazione del fattore V Leiden, mutazione della protrombina G20210A, deficit di proteina C, proteina S e antitrombina III) e l’iperomocisteinemia, spesso legata a varianti del gene MTHFR, sono associate a un aumento del rischio di aborto, soprattutto nel secondo trimestre, attraverso la formazione di microtrombi nella circolazione uteroplacentare.
Fattori immunitari cellulari
L’alterata attività delle cellule Natural Killer (NK) uterine, la presenza di anticorpi antinucleo (ANA) e le alterazioni del profilo citochinico Th1/Th2 sono oggetto di studio. Le evidenze attuali non supportano ancora l’uso routinario di terapie immunomodulanti (immunoglobuline endovena, intralipidi, corticosteroidi) al di fuori di protocolli di ricerca, come specificato dalle linee guida ESHRE (2023).
Esami diagnostici raccomandati dopo aborti ripetuti
Il percorso diagnostico per le coppie con aborti ricorrenti segue un protocollo strutturato. La tabella seguente riassume gli esami raccomandati, suddivisi per categoria.
| Categoria | Esame | Indicazione |
|---|---|---|
| Genetica | Cariotipo di entrambi i partner | Identificazione di traslocazioni bilanciate o anomalie strutturali |
| Genetica | PGT-A (diagnosi genetica preimpianto) | Selezione embrioni euploidi nei percorsi di PMA |
| Anatomia uterina | Ecografia 3D / isteroscopia diagnostica | Identificazione di malformazioni, polipi, miomi, aderenze |
| Anatomia uterina | Isterosalpingografia o sonoisterografia | Valutazione cavità uterina e pervietà tubarica |
| Endocrinologia | TSH, fT3, fT4, anticorpi anti-TPO | Funzionalità tiroidea e autoimmunità tiroidea |
| Endocrinologia | Glicemia, insulina, HbA1c | Screening diabete e insulino-resistenza |
| Endocrinologia | Prolattina, progesterone in fase luteale | Valutazione funzione luteale |
| Endocrinologia | AMH, FSH, estradiolo, conta follicoli antrali | Riserva ovarica |
| Trombofilia | Anticorpi antifosfolipidi (aCL, anti-beta2GP1, LAC) | Screening APS – da ripetere dopo 12 settimane |
| Trombofilia | Fattore V Leiden, protrombina G20210A | Trombofilie ereditarie |
| Trombofilia | Proteina C, proteina S, antitrombina III | Deficit congeniti della coagulazione |
| Immunologia | ANA, anticorpi antinucleo | Autoimmunità sistemica |
| Fattore maschile | Spermiogramma con test di frammentazione del DNA | Qualità spermatica e integrità del DNA |
| Endometrio | Biopsia endometriale / test ERA | Recettività endometriale e finestra di impianto |
| Microbiologia | Colture endometriali / test EMMA-ALICE | Microbioma uterino ed endometrite cronica |
Non tutti gli esami sono indicati in ogni caso. Il protocollo viene personalizzato dal medico in base all’anamnesi della coppia, al numero e alle caratteristiche delle perdite gestazionali, e ai risultati degli esami di primo livello.
Trattamenti e soluzioni per gli aborti ripetuti nella PMA
L’approccio terapeutico alla poliabortività dipende dalla causa identificata. Nei percorsi di procreazione medicalmente assistita, diverse strategie possono essere combinate per migliorare gli esiti riproduttivi.
Correzione delle cause identificabili
- Anomalie uterine: settoplastica isteroscopica per l’utero setto; polipectomia o miomectomia per lesioni intracavitarie.
- Endometrite cronica: terapia antibiotica mirata sulla base delle colture endometriali.
- Disfunzioni endocrine: correzione dell’ipotiroidismo con levotiroxina, trattamento dell’iperprolattinemia, compenso metabolico in caso di diabete o PCOS.
- Sindrome antifosfolipidi: acido acetilsalicilico a basso dosaggio (75-100 mg/die) associato a eparina a basso peso molecolare.
- Trombofilie ereditarie: profilassi antitrombotica personalizzata.
Diagnosi genetica preimpianto (PGT-A)
La PGT-A permette di analizzare il corredo cromosomico degli embrioni ottenuti da fecondazione in vitro prima del transfer. Trasferire esclusivamente embrioni euploidi riduce il tasso di aborto per causa cromosomica. La PGT-A è particolarmente indicata per coppie con aborti ricorrenti, età materna avanzata o precedenti cicli di PMA falliti.
Personalizzazione del transfer embrionale
- Test ERA (Endometrial Receptivity Analysis): identifica la finestra di impianto personalizzata, consentendo di programmare il transfer nel momento di massima recettività endometriale.
- Transfer di embrione singolo (SET): riduce il rischio di complicanze legate alla gravidanza multipla senza compromettere i tassi cumulativi di successo.
- Coltura a blastocisti: il prolungamento della coltura embrionale fino al 5o-6o giorno permette una selezione naturale degli embrioni con maggiore potenziale di sviluppo.
Supporto della fase luteale
La supplementazione con progesterone (per via vaginale, intramuscolare o orale) dopo il transfer è standard nei protocolli di PMA. In alcune pazienti con storia di aborti ricorrenti, il supporto luteinico viene prolungato fino alla 10a-12a settimana di gestazione.
Donazione di gameti
Quando la causa degli aborti ripetuti risiede in una patologia genetica non correggibile o in una grave compromissione della riserva ovarica, la donazione di ovociti o di spermatozoi rappresenta un’alternativa con tassi di successo elevati. Per i dati aggiornati si rimanda alla pagina risultati clinici.
Aborti ripetuti e aspetto psicologico
La poliabortività ha un impatto psicologico significativo sulla coppia. L’ESHRE (2023) raccomanda che il supporto psicologico sia parte integrante del percorso diagnostico e terapeutico per le coppie con aborti ricorrenti.
Le reazioni più frequenti comprendono:
- Ansia anticipatoria: timore che ogni nuova gravidanza si concluda con una perdita, con conseguente difficoltà a vivere la gestazione serenamente.
- Senso di colpa e inadeguatezza: sentimenti irrazionali ma frequenti, soprattutto nelle donne, che possono ostacolare la ripresa del percorso riproduttivo.
- Tensioni nella coppia: i tempi di elaborazione del lutto gestazionale possono essere diversi tra i partner, generando incomprensioni.
- Isolamento sociale: la difficoltà nel condividere l’esperienza con familiari e amici porta spesso la coppia a chiudersi.
Un percorso di supporto psicologico specializzato permette alla coppia di affrontare le perdite, elaborare il lutto e prendere decisioni informate sul proseguimento del percorso di PMA. Presso Fertilab Barcelona il supporto psicologico è disponibile in ogni fase del trattamento.
Aborti ripetuti dopo fallimento di impianto: quando le due condizioni si sovrappongono
Aborti ricorrenti e fallimenti ripetuti di impianto (RIF – Repeated Implantation Failure) sono condizioni distinte ma possono condividere cause comuni. Si parla di RIF quando non si ottiene una gravidanza clinica dopo il transfer di almeno 3 embrioni di buona qualità o dopo 2 cicli di transfer di blastocisti.
Le cause sovrapponibili includono:
- Anomalie uterine non diagnosticate.
- Endometrite cronica.
- Trombofilie e fattori immunologici.
- Dissincronia tra sviluppo embrionale e recettività endometriale (finestra di impianto spostata).
Quando una paziente presenta sia RIF sia RPL, il protocollo diagnostico viene ampliato per coprire entrambe le condizioni e il trattamento viene personalizzato di conseguenza.
Domande frequenti sugli aborti ripetuti
Che esami fare dopo 3 aborti?
Dopo 3 aborti consecutivi il protocollo diagnostico raccomandato dalle linee guida ESHRE (2023) comprende: cariotipo di entrambi i partner, screening per sindrome da anticorpi antifosfolipidi (anticardiolipina, anti-beta2-glicoproteina I, lupus anticoagulant), valutazione della cavità uterina con ecografia 3D o isteroscopia, funzionalità tiroidea (TSH, anticorpi anti-TPO) e screening per trombofilie ereditarie. In base ai risultati, il medico può richiedere esami di secondo livello come il test ERA o il test di frammentazione del DNA spermatico.
Perché continuo ad avere aborti?
Le cause della poliabortività sono molteplici e spesso coesistenti. Le più frequenti sono le anomalie cromosomiche dell’embrione (responsabili di circa il 50-60% degli aborti sporadici), le malformazioni uterine, le trombofilie (in particolare la sindrome da anticorpi antifosfolipidi), le disfunzioni tiroidee e i fattori immunologici. Nel 50% dei casi un protocollo diagnostico completo consente di identificare la causa e impostare un trattamento specifico.
Quali sono le cause del secondo aborto?
Le cause di un secondo aborto consecutivo possono essere le stesse di un aborto sporadico, in primo luogo le anomalie cromosomiche dell’embrione. Tuttavia, un secondo aborto giustifica già l’avvio di accertamenti diagnostici secondo i criteri ESHRE (2023), che fissano la soglia a 2 perdite. Fattori come età materna, trombofilie non diagnosticate e anomalie uterine subcliniche assumono maggiore rilevanza statistica a partire dalla seconda perdita.
Quali sono le cause di 3 aborti consecutivi?
Tre aborti consecutivi rientrano nella definizione di poliabortività e richiedono un inquadramento diagnostico completo. Le cause più frequenti sono le anomalie cromosomiche embrionali, le traslocazioni bilanciate in uno dei genitori (3-6% dei casi), la sindrome da anticorpi antifosfolipidi (5-15%), le anomalie uterine (10-15%) e le disfunzioni endocrine. Nei casi senza causa identificata (definiti come RPL idiopatica) la prognosi per una successiva gravidanza a termine resta superiore al 60%.
Quanti aborti si possono avere prima di preoccuparsi?
Le linee guida ESHRE (2023) raccomandano di avviare un percorso diagnostico dopo 2 perdite gestazionali. Non è necessario attendere un terzo aborto per iniziare gli accertamenti. Fattori di rischio aggiuntivi come età superiore a 35 anni, precedenti cicli di PMA falliti o anamnesi familiare per trombofilia possono giustificare un approfondimento anche dopo un singolo aborto tardivo (dopo la 10a settimana).
Gli aborti ripetuti possono dipendere dal partner maschile?
Sì. Nel 3-6% delle coppie con aborti ricorrenti, uno dei partner (incluso il partner maschile) presenta un’anomalia cromosomica strutturale come una traslocazione bilanciata. Inoltre, un indice elevato di frammentazione del DNA spermatico (superiore al 30%) è associato a maggiore rischio di aborto, anche quando lo spermiogramma standard risulta nella norma. Per questo motivo, il cariotipo e il test di frammentazione del DNA spermatico rientrano nel protocollo diagnostico raccomandato.
Dopo aborti ripetuti si può ottenere una gravidanza a termine?
La prognosi per le coppie con aborti ricorrenti è complessivamente favorevole. Anche senza trattamento specifico, le coppie con RPL idiopatica (senza causa identificata) hanno una probabilità di successo della gravidanza successiva superiore al 60-70%. Quando viene identificata e trattata una causa specifica (trombofilia, anomalia uterina, disfunzione endocrina), i tassi di nati vivi migliorano ulteriormente.
Cos’è la diagnosi genetica preimpianto (PGT-A) e quando è indicata?
La PGT-A consiste nell’analisi del corredo cromosomico degli embrioni ottenuti con fecondazione in vitro, eseguita mediante biopsia di alcune cellule del trofoectoderma allo stadio di blastocisti (5o-6o giorno di sviluppo). È indicata per coppie con aborti ricorrenti, età materna avanzata, anomalie cromosomiche in uno dei partner o precedenti fallimenti di PMA. Consente di trasferire solo embrioni euploidi, riducendo il rischio di aborto da causa cromosomica.
Il test ERA serve per gli aborti ripetuti?
Il test ERA (Endometrial Receptivity Analysis) valuta la recettività dell’endometrio e identifica la finestra di impianto personalizzata. È indicato soprattutto nei casi di fallimenti ripetuti di impianto (RIF), ma può essere utile anche nelle coppie con aborti ricorrenti quando si sospetta una dissincronia tra lo sviluppo embrionale e la recettività endometriale. Il test richiede una biopsia endometriale e l’analisi dell’espressione di 248 geni coinvolti nella recettività uterina.
La terapia con eparina e aspirina funziona per tutti i tipi di aborto ricorrente?
No. La combinazione di acido acetilsalicilico a basso dosaggio ed eparina a basso peso molecolare ha dimostrato efficacia nelle donne con sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS) confermata, migliorando i tassi di nati vivi dal 40% circa fino a oltre il 70%. Per le donne con aborti ricorrenti senza APS, le evidenze attuali non supportano l’uso routinario di questa terapia, secondo le linee guida ESHRE (2023).
Fertilab Barcelona tratta la poliabortività?
Fertilab Barcelona dispone di un protocollo diagnostico e terapeutico dedicato alla poliabortività, che include tutti gli esami raccomandati dalle linee guida internazionali, la diagnosi genetica preimpianto (PGT-A), i test di recettività endometriale e il supporto psicologico. Per una consulenza personalizzata è possibile richiedere un appuntamento tramite il modulo di contatto.
