Sindrome dell’ovaio policistico (PCOS)
La sindrome dell’ovaio policistico è la causa più comune di anovulazione cronica e di iperandrogenismo nella donna in età fertile. Si stima che interessi il 5-10% della popolazione femminile in età riproduttiva (Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group, 2004). La PCOS è anche la causa femminile più frequente di infertilità legata a disfunzione ovulatoria.
Criteri diagnostici di Rotterdam
La diagnosi si basa sui criteri di Rotterdam (2003), ancora oggi lo standard di riferimento internazionale. Per formulare la diagnosi devono essere presenti almeno 2 dei seguenti 3 criteri, dopo aver escluso altre cause di irregolarità mestruali e iperandrogenismo:
- Oligoamenorrea e/o anovulazione
- Iperandrogenismo clinico (acne, irsutismo) e/o biochimico (androgeni elevati nel sangue)
- Aspetto ecografico di ovaie policistiche: almeno 12 follicoli con diametro inferiore a 9 mm e/o volume ovarico superiore a 10 ml
PCOS e fertilità
La PCOS riduce la fertilità principalmente attraverso l’anovulazione cronica: i follicoli iniziano a svilupparsi ma non raggiungono la maturazione completa, impedendo il rilascio dell’ovocita. A questo si aggiungono alterazioni dell’ambiente endocrino (eccesso di LH, insulino-resistenza) che possono peggiorare la qualità ovocitaria e l’ambiente endometriale.
Nonostante queste alterazioni, la PCOS non impedisce in modo assoluto la gravidanza. Molte donne con PCOS concepiscono spontaneamente, soprattutto dopo modifiche dello stile di vita (riduzione del peso corporeo del 5-10% nelle pazienti sovrappeso, attività fisica regolare). Quando l’ovulazione spontanea non si verifica, si può ricorrere all’induzione farmacologica dell’ovulazione o a tecniche di PMA.
Diagnosi differenziale: ovaio policistico vs ovaio multifollicolare
È importante distinguere la PCOS dall’ovaio multifollicolare, condizione benigna e molto comune nelle adolescenti e nelle giovani donne, soprattutto nei primi anni dopo il menarca.
Nell’ovaio multifollicolare i follicoli sono generalmente di volume leggermente superiore rispetto alla PCOS, in numero inferiore a 12, e distribuiti nell’intera superficie dell’ovaio – non disposti in periferia come nella PCOS. Questa condizione non è associata a iperandrogenismo e si riscontra frequentemente in situazioni di stress, perdita di peso per anoressia nervosa o attività fisica intensa. Dal 50 all’80% dei cicli nelle prime fasi dopo il menarca sono fisiologicamente anovulatori: in questo contesto, un quadro ecografico multifollicolare è del tutto normale e non richiede trattamento.
Endometriosi ovarica
L’endometriosi è una patologia infiammatoria cronica in cui tessuto simile all’endometrio cresce al di fuori della cavità uterina. Colpisce circa il 10-15% delle donne in età riproduttiva (Zondervan et al., The Lancet, 2020) e rappresenta una delle cause più importanti di dolore pelvico cronico e infertilità.
Le localizzazioni più frequenti sono:
- Il peritoneo pelvico (forma più comune)
- Le tube di Falloppio
- I legamenti dell’utero
- Le ovaie
La cisti endometriosica (endometrioma)
La forma ovarica è tra le più frequenti per la vicinanza anatomica tra ovaio e utero. Si presenta con cisti di dimensione variabile, dette cisti a cioccolato per il loro contenuto di sangue in diverse fasi di degradazione. Si tratta di formazioni sferiche od ovoidali con pareti sottili, facilmente riconoscibili all’ecografia transvaginale. Sono generalmente monolaterali. Le linee guida ESHRE (2022) raccomandano il trattamento chirurgico quando il diametro supera i 4 cm.
Meccanismi di infertilità nell’endometriosi
L’endometriosi compromette la fertilità attraverso diversi meccanismi:
- Meccanico: le aderenze possono ostruire le tube o impedire la captazione dell’ovocita da parte del padiglione tubarico
- Infiammatorio: l’infiammazione pelvica cronica altera la motilità tubarica e la qualità del microambiente peritoneale
- Ovarico: nella forma ovarica, l’endometrioma riduce la riserva follicolare e la quantità degli ovociti prodotti
La diagnosi si basa sulle manifestazioni cliniche (dolore pelvico in prossimità delle mestruazioni, dispareunia, dolore alla defecazione) e sull’ecografia transvaginale. La conferma laparoscopica non è più considerata necessaria per iniziare una terapia medica quando la sintomatologia è chiara (ESHRE Guideline on Endometriosis, 2022).
Insufficienza ovarica prematura
L’insufficienza ovarica prematura (POI, Premature Ovarian Insufficiency) si verifica quando le ovaie cessano la loro funzione prima dei 40 anni, con riduzione o completa assenza di follicoli. Si traduce in una menopausa anticipata, con arresto delle mestruazioni, calo degli estrogeni e perdita della fertilità.
Cause
Nella maggior parte dei casi non si identifica una causa specifica (forme idiopatiche). Nelle forme a eziologia riconosciuta, le cause includono:
- Genetiche: sindrome di Turner, premutazione del gene FMR1 (associata alla sindrome dell’X fragile), anomalie cromosomiche
- Autoimmunitarie: tiroidite autoimmune, insufficienza surrenalica, celiachia (la POI può associarsi ad altre malattie autoimmuni)
- Iatrogene: precedenti interventi chirurgici sulle ovaie, chemioterapia o radioterapia pelvica
Diagnosi
La diagnosi si basa su:
- Amenorrea per almeno 4 mesi in donne sotto i 40 anni
- Livelli di FSH superiori a 25 UI/L in due misurazioni a distanza di almeno 4 settimane
- Conta dei follicoli antrali ecografica ridotta
- Livelli di ormone antimulleriano (AMH) bassi o non dosabili
- Dosaggio di estradiolo, LH, prolattina e funzionalità tiroidea per completare il quadro
La POI ha un impatto severo sulla fertilità perché riduce drasticamente il numero e la qualità degli ovociti disponibili. Nelle forme non complete (con follicoli residui), è possibile tentare la stimolazione ovarica e la PMA. Nelle forme con esaurimento completo, l’ovodonazione rappresenta l’opzione terapeutica principale.
Cisti ovariche funzionali e tumori benigni
Cisti ovariche funzionali
Non tutte le formazioni a carico dell’ovaio sono patologiche. Le cisti ovariche funzionali (cisti follicolari e cisti del corpo luteo) sono le più comuni nella donna in età fertile e derivano dal normale ciclo ovulatorio: si formano quando un follicolo non si rompe al momento dell’ovulazione oppure quando il corpo luteo non regredisce. Nella maggior parte dei casi sono benigne, asintomatiche e si risolvono spontaneamente nell’arco di alcuni cicli, senza compromettere la fertilità. Il controllo ecografico nel tempo permette di distinguerle dalle formazioni che richiedono ulteriore approfondimento.
Tumori ovarici benigni
Tra i tumori ovarici benigni rientrano il cistoadenoma (sieroso o mucinoso), il teratoma cistico maturo (cisti dermoide) e il fibroma ovarico. Sono formazioni a crescita lenta che raramente riducono la fertilità in modo diretto, ma possono richiedere l’asportazione chirurgica quando raggiungono dimensioni importanti, causano dolore o espongono al rischio di torsione ovarica. Quando l’intervento è necessario, un approccio conservativo che preserva il tessuto ovarico sano aiuta a salvaguardare la funzione dell’ovaio.
Neoplasie ovariche
Il tumore dell’ovaio è il quarto tumore femminile per frequenza e da solo è responsabile del maggior numero di decessi tra tutti i tumori ginecologici. Nella maggior parte dei casi rimane asintomatico per lungo tempo, manifestandosi solo in stadi avanzati con sintomi aspecifici: dolore addominale o pelvico, sensazione di pesantezza, perdita di peso inspiegabile, anomalie mestruali.
Impatto sulla fertilità
Le neoplasie ovariche compromettono la fertilità in due modi:
- Diretto: il tessuto tumorale sostituisce il parenchima ovarico sano, riducendo la riserva follicolare
- Indiretto: i trattamenti necessari (chirurgia, chemioterapia, radioterapia) possono danneggiare in modo permanente la funzione ovarica
Per questa ragione, quando una neoplasia ovarica viene diagnosticata in una donna che non ha ancora completato il proprio progetto riproduttivo, la preservazione della fertilità va discussa prima di iniziare qualsiasi trattamento oncologico.
Iperprolattinemia e fertilità
L’iperprolattinemia è un’alterazione endocrina caratterizzata da livelli persistentemente elevati di prolattina nel sangue. La prolattina è un ormone prodotto dall’ipofisi anteriore, noto principalmente per il suo ruolo nell’allattamento, ma che interviene anche nella regolazione del ciclo mestruale.
Cause
- Adenoma ipofisario (prolattinoma): la causa più frequente di iperprolattinemia patologica
- Farmaci: antipsicotici, antiemetici, alcuni antidepressivi, gastroprotettori (metoclopramide, domperidone)
- Ipotiroidismo: la riduzione degli ormoni tiroidei stimola la produzione di TRH, che a sua volta aumenta la prolattina
- Altre cause: stress cronico, insufficienza renale, stimolazione del capezzolo
Come l’iperprolattinemia riduce la fertilità
L’eccesso di prolattina sopprime la secrezione pulsatile di GnRH (ormone di rilascio delle gonadotropine), riducendo i livelli di FSH e LH. Il risultato è un’alterazione dell’ovulazione che può andare da cicli irregolari con fase luteale insufficiente fino all’amenorrea completa con anovulazione.
Diagnosi e trattamento
La diagnosi richiede il dosaggio della prolattina basale (con prelievo eseguito a riposo, evitando lo stress della venipuntura). In caso di valori elevati, la risonanza magnetica dell’ipofisi permette di identificare un eventuale adenoma. La terapia di prima linea si basa su farmaci dopaminergici (cabergolina, bromocriptina), che nella maggior parte dei casi normalizzano i livelli di prolattina e ripristinano l’ovulazione, consentendo il concepimento spontaneo.
Disturbi tiroidei e fertilità
La tiroide produce ormoni (T3 e T4) che regolano il metabolismo di tutti i tessuti, compreso l’apparato riproduttivo. Sia l’ipotiroidismo sia l’ipertiroidismo possono interferire con la fertilità.
Ipotiroidismo
L’ipotiroidismo (produzione insufficiente di ormoni tiroidei) è la disfunzione tiroidea più frequentemente associata a infertilità. Può causare:
- Irregolarità mestruali e anovulazione
- Iperprolattinemia secondaria (per aumento del TRH)
- Difetti della fase luteale, con inadeguata preparazione dell’endometrio
- Aumento del rischio di aborto spontaneo nel primo trimestre
Le linee guida dell’American Thyroid Association (2017) raccomandano di mantenere il TSH sotto 2,5 mUI/L nelle donne che cercano una gravidanza e nel primo trimestre.
Ipertiroidismo
L’ipertiroidismo (eccesso di ormoni tiroidei) è meno frequente ma può causare cicli irregolari, riduzione della fertilità e, se non controllato, complicanze in gravidanza (preeclampsia, parto pretermine, basso peso neonatale).
Screening tiroideo e fertilità
Il dosaggio del TSH e degli anticorpi anti-tireoperossidasi (anti-TPO) è raccomandato nello studio dell’infertilità femminile e prima di iniziare un percorso di PMA. La correzione della disfunzione tiroidea con terapia sostitutiva (levotiroxina nell’ipotiroidismo) o con farmaci antitiroidei (nell’ipertiroidismo) consente nella maggior parte dei casi di ripristinare una funzione riproduttiva adeguata.
Impatto complessivo delle patologie ovariche sulla fertilità
Tutte le condizioni descritte, con gravità e meccanismi diversi, possono ridurre la capacità riproduttiva alterando la funzione ovarica. L’anovulazione cronica (tipica della PCOS e dell’iperprolattinemia), la riduzione della riserva follicolare (endometriosi ovarica, POI, neoplasie), le alterazioni ormonali (disturbi tiroidei) e il danno meccanico-infiammatorio (endometriosi) possono coesistere nella stessa paziente.
La diagnosi tempestiva è il fattore più importante. Un inquadramento completo della funzionalità ovarica – che comprenda dosaggi ormonali (FSH, LH, estradiolo, AMH, prolattina, TSH), ecografia con conta dei follicoli antrali e anamnesi dettagliata – permette di individuare la causa e orientare il percorso terapeutico.
Trattamenti e percorsi di PMA
Le opzioni terapeutiche dipendono dalla patologia specifica, dalla gravità e dall’età della paziente.
Induzione dell’ovulazione
Nei casi di anovulazione (PCOS, iperprolattinemia corretta, disturbi tiroidei sotto controllo), la prima linea di trattamento prevede l’induzione farmacologica dell’ovulazione con letrozolo o clomifene citrato, eventualmente associati a gonadotropine. Questa strategia è indicata quando le tube sono pervie e il fattore maschile è nella norma.
Fecondazione in vitro (FIV)
Quando l’induzione dell’ovulazione non è sufficiente, o in presenza di danno tubarico da endometriosi, riduzione marcata della riserva ovarica o fattore maschile associato, si ricorre alla fecondazione in vitro. La stimolazione ovarica controllata consente di ottenere più ovociti maturi, che vengono fecondati in laboratorio. L’embrione viene poi trasferito in utero. Per i tassi di successo aggiornati si rimanda alla pagina risultati clinici.
Ovodonazione
In caso di insufficienza ovarica prematura con esaurimento completo della riserva, menopausa precoce o ripetuti fallimenti di PMA con ovociti propri, l’ovodonazione rappresenta l’opzione con le più alte probabilità di successo.
Preservazione della fertilità
Quando una patologia ovarica rischia di compromettere in modo irreversibile la riserva follicolare – in particolare prima di trattamenti oncologici (chemioterapia, radioterapia pelvica, chirurgia ovarica radicale) – è possibile preservare la fertilità attraverso diverse strategie:
- Vitrificazione degli ovociti: prelievo e congelamento ultrarapido degli ovociti maturi prima del trattamento gonadotossico. È la tecnica più consolidata.
- Vitrificazione di tessuto corticale ovarico: prelievo chirurgico di frammenti di corteccia ovarica, contenenti follicoli primordiali, e crioconservazione. Indicata quando non c’è tempo per una stimolazione ovarica (es. chemioterapia urgente) o in pazienti prepuberi.
- Vitrificazione di embrioni: se la paziente ha un partner stabile, gli ovociti prelevati possono essere fecondati e gli embrioni ottenuti vitrificati per un transfer futuro.
La discussione sulla preservazione della fertilità deve avvenire prima dell’inizio del trattamento oncologico, come raccomandato dalle linee guida ASCO e ESHRE. Il tempo necessario per una stimolazione ovarica è di circa 10-14 giorni, compatibile con la maggior parte dei protocolli oncologici.
È importante distinguere la preservazione della fertilità per ragioni mediche dalla preservazione elettiva (social freezing), che riguarda donne sane che desiderano posticipare la maternità per ragioni personali o professionali.
Domande frequenti sulle malattie ovariche e fertilità
Si può rimanere incinta con l’ovaio policistico?
Sì. La PCOS è una delle cause più trattabili di infertilità. Molte donne concepiscono spontaneamente dopo modifiche dello stile di vita (perdita di peso, attività fisica). Quando questo non basta, l’induzione dell’ovulazione con letrozolo o clomifene citrato ha tassi di successo elevati. In caso di mancata risposta, la fecondazione in vitro rappresenta un’alternativa efficace.
Qual è la probabilità di avere figli con la sindrome dell’ovaio policistico?
La probabilità dipende dall’età, dal peso corporeo, dalla gravità dell’anovulazione e dalla risposta al trattamento. Con un percorso terapeutico adeguato, la grande maggioranza delle donne con PCOS riesce a ottenere una gravidanza. Per i dati specifici si rimanda alla pagina risultati clinici.
L’endometriosi impedisce la gravidanza?
Non necessariamente. L’endometriosi riduce la fertilità ma non la elimina. Nelle forme lievi, molte donne concepiscono spontaneamente. Nelle forme moderate-severe, il trattamento chirurgico (rimozione dell’endometrioma) o la fecondazione in vitro possono ripristinare le possibilità di concepimento. La scelta dipende dall’età della paziente, dalla riserva ovarica residua e dalla gravità della malattia.
Quali sono le malattie che possono causare infertilità nelle donne?
Le principali patologie ovariche che riducono la fertilità sono: la sindrome dell’ovaio policistico (PCOS), l’endometriosi ovarica, l’insufficienza ovarica prematura (POI) e le neoplasie ovariche. A queste si aggiungono condizioni endocrine come l’iperprolattinemia e i disturbi tiroidei. Anche le cause di mancato attecchimento embrionario possono contribuire all’infertilità.
Qual è la causa femminile più frequente di infertilità?
Le disfunzioni ovulatorie rappresentano la causa più frequente di infertilità femminile, e tra queste la PCOS è la condizione predominante. Secondo le stime, la PCOS è responsabile di circa il 70-80% dei casi di infertilità anovulatoria.
Quali infezioni possono causare infertilità femminile?
Le infezioni pelviche (malattia infiammatoria pelvica, infezioni da Chlamydia trachomatis, gonorrea) possono danneggiare le tube di Falloppio causando occlusione tubarica e infertilità meccanica. Queste infezioni non colpiscono direttamente l’ovaio ma compromettono il trasporto dell’ovocita verso l’utero. La prevenzione, lo screening e il trattamento antibiotico tempestivo sono fondamentali.
Come si diagnostica la PCOS?
La diagnosi si basa sui criteri di Rotterdam (2003): devono essere presenti almeno 2 tra anovulazione/oligoamenorrea, iperandrogenismo clinico o biochimico, e aspetto ecografico di ovaie policistiche. Prima di formulare la diagnosi, vanno escluse altre cause di irregolarità mestruali e iperandrogenismo (patologie tiroidee, iperprolattinemia, iperplasia surrenalica congenita).
L’insufficienza ovarica prematura è reversibile?
Nella maggior parte dei casi no. La POI comporta una riduzione permanente della riserva follicolare. Tuttavia, in alcune pazienti si osservano fluttuazioni dell’attività ovarica con ripresa transitoria dell’ovulazione (nel 5-10% dei casi). Per le donne con POI e desiderio di gravidanza, l’ovodonazione offre le probabilità di successo più elevate.
La tiroide può influenzare la fertilità?
Sì. Sia l’ipotiroidismo sia l’ipertiroidismo possono causare irregolarità mestruali, anovulazione e aumento del rischio di aborto. Il dosaggio del TSH è raccomandato nello studio dell’infertilità femminile. L’obiettivo terapeutico nelle donne che cercano una gravidanza è mantenere il TSH sotto 2,5 mUI/L.
Cos’è la cisti a cioccolato dell’ovaio?
La cisti a cioccolato (endometrioma) è una cisti ovarica contenente sangue in diverse fasi di degradazione, tipica dell’endometriosi ovarica. Il nome deriva dal colore scuro del contenuto. Si tratta chirurgicamente quando supera i 4 cm di diametro o quando causa dolore persistente o infertilità.
Quando rivolgersi a un centro di PMA per una patologia ovarica?
È consigliabile rivolgersi a un centro di PMA quando la ricerca spontanea di gravidanza si protrae da oltre 12 mesi (6 mesi se la donna ha più di 35 anni) o quando è già stata diagnosticata una patologia ovarica che riduce la fertilità. La valutazione iniziale comprende dosaggi ormonali, ecografia con conta dei follicoli antrali e spermiogramma del partner.
Riferimenti scientifici
1. Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2004;81(1):19-25.
2. Zondervan KT, Becker CM, Missmer SA. Endometriosis. N Engl J Med. 2020;382(13):1244-1256.
3. ESHRE Guideline on Endometriosis. Hum Reprod Open. 2022.
4. European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE). Management of women with premature ovarian insufficiency. Guideline 2015.
5. Alexander EK et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. Thyroid. 2017;27(3):315-389.
