Cosa si intende per procreazione medicalmente assistita (PMA)
Con procreazione medicalmente assistita si indica l’insieme delle procedure mediche e di laboratorio che agevolano l’incontro tra i gameti, l’ovocita femminile e lo spermatozoo maschile, per favorire l’avvio di una gravidanza. Si ricorre alla PMA quando una coppia non ottiene una gravidanza dopo un periodo di rapporti mirati, oppure quando è presente una causa di infertilità femminile, maschile o di entrambi i partner.
Le tecniche si classificano in base al grado di complessità e al luogo in cui avviene la fecondazione. Nelle tecniche di primo livello la fecondazione avviene nel corpo della donna, all’interno delle tube, e la procedura è meno invasiva. Nelle tecniche di secondo livello la fecondazione avviene in laboratorio e l’embrione ottenuto viene poi trasferito in utero. In Italia le procedure che in altre classificazioni venivano indicate come terzo livello, cioè quelle che richiedono un prelievo chirurgico degli spermatozoi o un’anestesia più profonda, rientrano oggi tra le tecniche di secondo livello.
Le tecniche di primo livello
Le tecniche di primo livello sono le più semplici e meno invasive. La fecondazione avviene all’interno dell’apparato genitale femminile e la procedura riproduce o agevola il processo naturale, senza prelievo degli ovociti.
Rapporti mirati e monitoraggio dell’ovulazione. Sono l’approccio iniziale nei casi in cui la fertilità è sostanzialmente conservata. Con ecografie seriate ed eventuali dosaggi ormonali si individua il momento dell’ovulazione, così da concentrare i rapporti nella finestra più fertile del ciclo. In alcuni casi si associa una stimolazione ovarica leggera con farmaci per favorire lo sviluppo del follicolo.
Inseminazione intrauterina (IUI). Nell’inseminazione artificiale gli spermatozoi, del partner o di un donatore, vengono selezionati e concentrati in laboratorio con una procedura detta capacitazione, poi depositati direttamente nella cavità uterina al momento dell’ovulazione. L’obiettivo è accorciare il tragitto che i gameti devono percorrere e aumentare le probabilità di incontro tra ovocita e spermatozoo. È una procedura ambulatoriale, di pochi minuti, in genere indolore e senza anestesia. Viene proposta quando la donna ha una buona riserva ovarica, valutata anche con l’ormone antimulleriano (AMH), e tube pervie, e quando il liquido seminale presenta difetti lievi o moderati. Il funzionamento completo è descritto nell’articolo su come funziona l’inseminazione artificiale.
Le tecniche di secondo livello
Nelle tecniche di secondo livello la fecondazione avviene in laboratorio. Il percorso prevede una stimolazione ovarica, il prelievo degli ovociti in sala operatoria con una sedazione, la fecondazione degli ovociti e il successivo transfer in utero dell’embrione ottenuto. Sono indicate quando le tecniche di primo livello non sono adatte al caso o non hanno portato al risultato, in presenza di alterazioni tubariche, endometriosi avanzata, riserva ovarica ridotta o un fattore maschile importante.
FIVET (fecondazione in vitro con transfer dell’embrione). Dopo la stimolazione ovarica e il prelievo, gli ovociti vengono posti in coltura insieme a un numero elevato di spermatozoi selezionati, così da lasciare che la fecondazione avvenga in modo spontaneo nel terreno di laboratorio. Gli embrioni ottenuti vengono coltivati per alcuni giorni e i migliori vengono trasferiti in utero. La FIVET si sceglie in genere quando la qualità del liquido seminale è adeguata.
ICSI (iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo). I primi passaggi coincidono con quelli della FIVET, ma nella ICSI un singolo spermatozoo viene iniettato direttamente all’interno dell’ovocita con una micropipetta. È indicata quando il fattore maschile è importante, per esempio in presenza di bassa concentrazione o scarsa motilità degli spermatozoi. Le fasi della tecnica sono descritte nell’articolo su come funziona la ICSI.
Prelievo chirurgico degli spermatozoi. Quando nel liquido seminale non sono presenti spermatozoi (azoospermia), per esempio dopo una vasectomia o in alcune forme di infertilità maschile, gli spermatozoi possono essere recuperati direttamente dal testicolo o dall’epididimo con un piccolo intervento e utilizzati per la ICSI.
Le tecniche complementari e di laboratorio
Alle tecniche di secondo livello si associano procedure di laboratorio che aumentano le probabilità di riuscita o ampliano le possibilità del percorso.
Coltura a blastocisti. Gli embrioni vengono coltivati in incubatore fino al quinto o sesto giorno di sviluppo, lo stadio di blastocisti. Questa coltura prolungata aiuta a selezionare gli embrioni con maggiori potenzialità di annidamento. L’argomento è approfondito nell’articolo su blastocisti e fecondazione assistita.
Hatching assistito. Consiste nel praticare una piccola apertura nella membrana esterna dell’embrione, la zona pellucida, per agevolarne la fuoriuscita e favorire l’annidamento in utero. Viene valutato in casi selezionati.
PGT, la diagnosi genetica preimpianto. È l’analisi genetica degli embrioni prima del transfer, che permette di selezionare quelli privi di alterazioni cromosomiche o della malattia genetica indagata. Viene proposta in presenza di specifiche indicazioni cliniche o familiari.
Crioconservazione e vitrificazione. La vitrificazione è una tecnica di congelamento ultrarapido che consente di conservare ovociti ed embrioni preservandone la qualità. Permette di trasferire in un ciclo successivo gli embrioni non utilizzati e di preservare la fertilità, per esempio prima di un trattamento oncologico o per rimandare il progetto di gravidanza. Il transfer degli embrioni conservati è descritto nell’articolo sul transfer di blastocisti congelate.
La fecondazione eterologa
La fecondazione eterologa è la tecnica in cui uno dei gameti, o entrambi, provengono da un donatore esterno alla coppia e non dai futuri genitori. Si distingue dalla fecondazione omologa, in cui si utilizzano i gameti dei due partner.
Si ricorre alla donazione di ovociti quando la donna non produce ovociti utilizzabili o ne ha una qualità insufficiente, e alla donazione di spermatozoi quando nel partner maschile mancano spermatozoi validi. I gameti dei donatori sono sottoposti a controlli clinici e a uno studio della storia familiare, con l’obiettivo di ridurre il rischio di trasmissione di malattie. Il confronto tra le due modalità è approfondito nell’articolo su fecondazione omologa e fecondazione eterologa.
Come si sceglie la tecnica più adatta
Non esiste una tecnica valida per tutti. La scelta viene definita dall’equipe medica dopo lo studio preliminare di entrambi i partner e dipende da più fattori.
- La causa dell’infertilità: un’alterazione delle tube, un’endometriosi avanzata o un fattore maschile importante orientano verso tecniche diverse.
- L’età della donna e la riserva ovarica: incidono sulla risposta alla stimolazione e sulle probabilità di riuscita.
- I fattori maschili: la concentrazione, la motilità e la morfologia degli spermatozoi, valutate con lo spermiogramma, indirizzano per esempio la scelta tra FIVET e ICSI.
- L’esito dei trattamenti precedenti: quando una tecnica di primo livello non porta al risultato, si valuta il passaggio a una tecnica di secondo livello.
In genere si parte dall’approccio meno invasivo compatibile con il quadro clinico. Il percorso prevede una prima valutazione con anamnesi ed esami di entrambi i partner, la definizione della tecnica, l’eventuale stimolazione ovarica con monitoraggio, la procedura vera e propria e infine il test di gravidanza a distanza di circa due settimane. Le probabilità di successo variano in base al caso e ai fattori sopra descritti: i risultati aggiornati dei trattamenti sono consultabili nella pagina dei risultati clinici.
Domande frequenti sulle tecniche di fecondazione assistita
Qual è la tecnica di PMA più semplice?
La tecnica di primo livello più semplice, dopo i rapporti mirati con monitoraggio dell’ovulazione, è l’inseminazione intrauterina (IUI). È una procedura ambulatoriale di pochi minuti, in genere indolore e senza anestesia, in cui il seme selezionato viene depositato in utero e la fecondazione avviene all’interno del corpo della donna, senza prelievo degli ovociti.
Quali sono i tipi di fecondazione assistita?
Le tecniche si dividono in primo livello, con fecondazione nel corpo della donna (rapporti mirati con monitoraggio dell’ovulazione e inseminazione intrauterina), e secondo livello, con fecondazione in laboratorio (FIVET e ICSI). A queste si affiancano le tecniche di laboratorio, come coltura a blastocisti, PGT e vitrificazione, e la fecondazione eterologa con donazione di gameti.
Quali sono i metodi per la fecondazione assistita?
I metodi principali sono i rapporti mirati con monitoraggio dell’ovulazione e l’inseminazione intrauterina tra le tecniche di primo livello, la FIVET e la ICSI tra le tecniche di secondo livello. Si aggiungono le procedure di laboratorio, come coltura a blastocisti, hatching assistito, diagnosi genetica preimpianto e crioconservazione, e la donazione di gameti nella fecondazione eterologa.
Quali sono le nuove tecniche di fecondazione assistita?
Tra le tecniche più recenti rientrano la diagnosi genetica preimpianto (PGT), che analizza gli embrioni prima del transfer, la coltura prolungata fino allo stadio di blastocisti e la vitrificazione, il congelamento ultrarapido che conserva ovociti ed embrioni preservandone la qualità. Sono procedure complementari che si integrano con FIVET e ICSI.
Che differenza c’è tra tecniche di primo e secondo livello?
Nelle tecniche di primo livello la fecondazione avviene all’interno del corpo della donna e non è previsto il prelievo degli ovociti. Nelle tecniche di secondo livello la fecondazione avviene in laboratorio, con prelievo degli ovociti, fecondazione in vitro e successivo transfer dell’embrione in utero.
Che differenza c’è tra FIVET e ICSI?
In entrambe la fecondazione avviene in laboratorio. Nella FIVET gli ovociti vengono posti in coltura insieme a molti spermatozoi, che li fecondano in modo spontaneo. Nella ICSI un singolo spermatozoo viene iniettato direttamente all’interno dell’ovocita: si sceglie soprattutto in presenza di un fattore maschile importante.
Che cos’è la fecondazione eterologa?
È la tecnica in cui uno dei gameti, o entrambi, provengono da un donatore esterno alla coppia e non dai futuri genitori. Si ricorre alla donazione di ovociti o di spermatozoi quando i gameti dei partner non sono utilizzabili. Si contrappone alla fecondazione omologa, in cui si usano i gameti della coppia.
A cosa serve la coltura a blastocisti?
La coltura a blastocisti prolunga lo sviluppo dell’embrione in incubatore fino al quinto o sesto giorno. Questo stadio più avanzato aiuta a selezionare gli embrioni con maggiori potenzialità di annidamento, così da scegliere quelli più idonei al transfer in utero.
Che cos’è la diagnosi genetica preimpianto (PGT)?
È l’analisi genetica degli embrioni prima del transfer, che permette di selezionare quelli privi di alterazioni cromosomiche o della malattia genetica indagata. Viene proposta in presenza di specifiche indicazioni cliniche o familiari e si integra con le tecniche di secondo livello.
A cosa serve la crioconservazione degli ovociti e degli embrioni?
La crioconservazione, realizzata con la vitrificazione, conserva ovociti ed embrioni tramite un congelamento ultrarapido. Consente di trasferire in un ciclo successivo gli embrioni non utilizzati e di preservare la fertilità, per esempio prima di un trattamento oncologico o per rimandare il progetto di gravidanza.
Come si sceglie la tecnica di fecondazione assistita più adatta?
La scelta viene definita dall’equipe medica dopo lo studio di entrambi i partner e dipende dalla causa dell’infertilità, dall’età e dalla riserva ovarica della donna, dai fattori maschili e dall’esito dei trattamenti precedenti. In genere si parte dall’approccio meno invasivo compatibile con il quadro clinico.
Quante probabilità di successo hanno le tecniche di fecondazione assistita?
Le probabilità variano in base alla tecnica, all’età e alla riserva ovarica della donna, alla qualità del seme e alla causa dell’infertilità, quindi non esiste un valore unico valido per tutti. La stima va definita durante la valutazione medica; i risultati aggiornati dei trattamenti sono consultabili nella pagina dei risultati clinici.
